Некоторое время назад, попала ко мне в кабинет молодая девушка. Я как обычно спросил о том, работала ли она с коллегами до меня? 
- Работала, - говорит - была у районного психиатра. 
- Чем закончилось? – спрашиваю. 
- Поставила диагноз и прописала таблетки. 
- Какой диагноз? 
- Шизофрения. 
Я тайком перекрестился и стал расспрашивать дальше, были ли у нее неадекватные или навязчивые состояния, в которые она надолго впадала, галлюцинации? Девушка ответила, что нет. 
- С чем же обратилась? – спросил в надежде на то, что она скажет, что является дочкой Гитлера или посланником с других планет. 
- Отстранилась от мира и сидела дома в жутко подавленном состоянии. С этим и обратилась.
- А что с тобой произошло незадолго до этого?
- В школе и институте была отличницей, закончила с красным дипломом, - отвечает - после института устроилась на первую работу, проработала там около года и тут мне предложили «работу мечты». Прекрасная должность и зарплата, но целое море незнакомого функционала и ответственности. Коллектив тоже был прекрасный: все старались меня поддержать, но по мере погружения в работу поняла – не справляюсь. В итоге меня уволили. Это был удар, после которого я погрузилась в депрессию. Когда это состояния стало затягиваться, пошла к психиатру…

С моей точки зрения, диагноз выглядел притянутым за уши, хотя бы по той причине, что предыстория моей клиентки показывала случай невроза, но никак не психического заболевания. Последние характерны более явной симптоматикой и тотальностью. Формально судить об этом я не имею права, но, во всяком случае, имею право написать. Частично, психиатра можно понять. Как врач он обязан помочь. Помощь для врача - это значит выписать лекарства. Выписать лекарства можно лишь на основании диагноза. Вопрос только один - почему шизофрения? Может у психиатров есть какие-то показатели работы, вроде раскрываемости преступлений у полицейских, которых они обязаны достигать? В противном случае диагноз выглядел как изощрённая месть. К слову, когда я спросил девушку о реакции на диагноз, она ответила: «Я разрыдалась».

С описанной выше ситуацией может столкнуться любой человек испытывающий психологические проблемы. Куда пойти – к психологу, психотерапевту или психиатру? Не знаю насколько часто обыватель задаёт себе этот вопрос, но знаю точно, что разница между этими понятиями мало понятна не только ему, но и части моих коллег. 

Начнём с определений. Все они - выдержки из официальных справочников и энциклопедий. Итак…
Психиатр – это врач, специалист по психиатрии. При обучении психиатров предпочтение отдается биомедицинскому подходу к психологическим проблемам. В отличие от клинического психолога, психиатр может выписывать рецепты на лекарства.

Психологов есть три вида:

Психолог - специалист в области психологии, занимающийся научным изучением психики человека. Психологи могут работать в университетах, на предприятиях, в школах или больницах. 

Клинический психолог - имеет специальную подготовку в области диагностики и лечения психических заболеваний, а также их последствий. Обычно эти специалисты работают в больницах совместно с представителями других медицинских специальностей. 

Психолог-преподаватель - имеет специальную подготовку в области познавательного и эмоционального развития детей.

Психотерапевт - подготовленный специалист, умеющий диагностировать и лечить заболевания, преимущественно психогенного происхождения, целенаправленно применяя в качестве лечебного средства психологическое воздействие. Из-за специфики психотерапии он в той или иной мере привносит в лечебный процесс своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентации и психотерапевтических технологий.

Далее приведу определения, касающиеся сфер в которых работают наши специалисты. 

Психиатрия - медицинская дисциплина, изучающая причины и сущность психических болезней, их проявления, течение, способы их лечения и предупреждения, систему организации помощи больным. 

Психология - наука о закономерностях, механизмах и фактах психической жизни человека и животных. 

Психотерапия - в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. Это особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера…

Если привязываться к этим определениям «де юре», то сразу же становится очевидным ряд вещей. 
Во-первых, обычные психологи должны заниматься лишь изучением психики, но никак не помощью людям. Во-вторых, психотерапия не является разделом медицины, а психотерапевт в отличие от психиатра лечит «психологическим воздействием». В свою очередь, назначение лекарств это биомедицинский подход, а значит, не является психологическим или психотерапевтическим воздействием. И выходит, что психологическими средствами может воздействовать лишь клинический психолог, а обычный психолог и психиатр – нет, т.к. не обладают необходимой квалификацией. 
Сюда следует добавить, что психотерапия как система знаний, появилась в России лишь в 90 годах. Это было связано с изолированностью нашей психологии от западной. У нас был свой «Моцарт от психологии» Л.С. Выготский и другие психологи, которые в той или иной мере развивали теорию деятельности и отечественная психиатрия, а Америки и Германии с их психотерапией не было. Как и секса. Поэтому психотерапии у нас не учили. Она начала проникать к нам из-за рубежа и главным образом в виде дополнительного, неофициального образования. 
Оставлю на время проблематику формулировок и определений и обращу внимание на суть. Человек заинтересован в том, чтобы ему оказали максимально квалифицированную помощь в решении его психических проблем. На каких уровнях вообще может осуществляться воздействие на психику? Этих уровней три.

Уровень причин – воздействие осуществляется непосредственно на психику, т.е. на причину проблемы. Для такого воздействия специалисту необходимо обладать навыками и практическими приёмами психотерапии. 
Приведу любимый пример из практики знаменитого американского психотерапевта К. Витакера. На заре карьеры к нему направили мальчика, который отказывался разговаривать. Мальчик должен был в течение месяца приходить к нему в кабинет несколько раз в неделю. Первые сессии Витакер пробовал разговаривать с пациентом, однако, начиная с 3 или 4 понял, что попытки безуспешны. Оставшееся время они провели следующим образом: в положенное время мальчик заходил в кабинет и молча проводил в нём час, Витакер в это время находился рядом занимаясь своими личными делами. 
На последней встрече мальчик ушёл из кабинета так и не начав разговаривать, а Витакер начал писать заявление об увольнении. Однако к вечеру ему позвонили и сообщили, что мальчик заговорил. 
С точки зрения психотерапии, как я это вижу, Витакер воздействовал на психику мальчика бездействием. Он сделал то, что не делали окружающие – позволил его симптому быть. Осознавал ли сам Витакер это или нет, но он отнёсся к симптому как к потребности, которая должна была найти удовлетворение. Мальчик удовлетворился молчанием в полной мере, после чего стал «нормальным». Ну и помимо всего прочего, главное, что терапевт обеспечил мальчику - это принятие. Если бы на месте Витакера находился кто-либо другой, кто тянул бы бедного ребёнка за яички, то возможно симптом бы ещё сильнее закрепился. Конечно же, Витакер действовал интуитивно, как любой крутой психотерапевт. 
На самом деле приёмов, которые работают на уровне причин масса. Самый яркий результат работы, который возможен на этом уровне – инсайт. Так называемое озарение, которое является следствием психотерапевтической работы. В момент инсайта клиент мгновенно и ясно ощущает множественные связи, которые привели к существованию его проблемы. Он получает о себе новую информацию, но не с помощью понимания, а скорее с помощью чувствования. Инсайт не может возникнуть на основании диагноза, это «внутренняя правда», которую человек не подвергает сомнениям т.к. она возникла в нём самом, а не пришла извне. Яркое осознание, после которого он уже не может оставаться прежним.

Следующий уровень - это уровень механизма проблемы. Если невозможно докопаться до причин, или воздействие на психику не дает результата, то оно осуществляется на этом уровне, чтобы разрушить или устранить элементы механизма. В принципе работа на нём является менее эффективной, чем работа на уровне причин, однако, во многих случаях она является единственно возможным способом работы, т.к. психотерапевт не может работать с психикой клиента непосредственно. 
Ведь воздействие на психику всегда опосредовано множеством факторов и главное – самим клиентом. Его психологическими защитами, уровнем энергии, характером, темпераментом и множеством других особенностей. Важнее всего то, что воздействуя на механизм болезни, мы в любом случае воздействуем на психику, тем самым оздоравливая ее. 
Случай работы с механизмом проблемы можно описать на примере практики моего научного руководителя, замечательного психолога Ефремовой Д.Н. Пока учился, всегда ржал на её лекциях. Как-то к ней обратилась пациентка, которая сообщила, что под утро на стене находящейся напротив ее кровати возникает глаз, который начинает неотрывно наблюдать за ней.
- Что же вы делает в этом случае? – спросила Ефремова.
- Я вскакиваю и подхожу к стене, но глаз в этот момент исчезает. Вот так, вскакивая и ложась, провожу часть раннего утра.
- Как вы считаете, зачем этот глаз за вами наблюдает?
- Понятия не имею.
- Хорошо. Давайте проведём эксперимент. В следующий раз, когда глаз вновь возникнет на стене, постарайтесь не шевелиться и сами наблюдайте за ним через прищуренные веки. 
Когда пациентка пришла к Ефремовой в следующий раз, ситуация изменилась. Через некоторое время после того, как она, следуя рекомендациям, начинала следить за глазом на стене, он исчезал, и она благополучно засыпала. 
Данный пример показывает, как терапевт воздействует на механизм проблемы, устраняя его элементы. 
Очевидно, что тревожное поведение женщины подкрепляло механизм аффекта, который в свою очередь усугублял течение заболевания. Устраняя элементы механизма, мы устраняем саму проблему фрагментарно. Можно так же сказать, что в этом случае поощряя позитивные формы поведения и устраняя негативные, мы работаем на поведенческом уровне.

И наконец, последний уровень – симптоматический. Воздействие здесь осуществляется исключительно на симптом проблемы, как фактор, который мешает человеку жить. Разумеется, в этом случае, ни о каком устранении причины или разрушении механизма не может быть и речи. Это уровень психиатрии, а значит биомедицинского подхода – назначения лекарств. 
Подавляющая часть проблем с психикой основывается на том, что в детстве и ранней юности человек имел невротические взаимоотношения с родителями и «впитал» их негативные способы поведения. И довольно глупо считать, что в избавлении от этих проблем поможет какой-либо химический препарат. Его назначением купируют симптомы, тем самым поддерживая удовлетворительный уровень жизни, но сама проблема остаётся прежней.
Это не значит, что препараты не помогают. Они помогают восстановить контакт со средой в тот период, когда симптомы мешают это сделать, а значит частично разрушают невротический механизм. Можно сказать, что грамотное назначение начинает работать на втором уровне. 
Возвращаясь к примеру с девушкой, которой поставили диагноз «шизофрения», хочу отметить, что назначение помогло устранить большую часть симптомов, выйти наконец из квартиры и в конечном итоге – пустить социальную жизнь в прежнее русло. Но с другой стороны, купирование симптомов это сделка с дьяволом. 

Пример из моей практики. Ко мне обратилась женщина с состоянием, которое она назвала «затяжная депрессия». Как выяснилось причина в том, что несколько лет назад она обнаружила измену мужа. Всё произошло в силу определённого негативного сценария, рассматривать который здесь не имеет смысла. Обнаружив измену, опять же в силу особенностей психики и сценария, она предпочла ничего не говорить супругу. Тот продолжал изменять, а она – получать косвенные подтверждения его измен. 
Такая ситуация со временем привела к возникновению множества симптомов, в том числе паранойяльных, с которыми она обратилась к психиатру. Психиатр назначил лечение. В итоге следующие пару лет она провела в подвешенном состоянии, по сути, мешая себе естественно реагировать на ситуацию. 
Понятно, что семейная или индивидуальная психотерапия была бы больше к месту. Так же понятно, что психиатр не мог заниматься с ней психотерапией, а сделал то, что должен был сделать – назначил лечение, но оно лишь отсрочило решение проблемы.

К слову, после парочки сессий у вашего покорного слуги, она утроила мужу разборки, включив туда любовницу. Ещё через пару недель, она выселила супруга из своей квартиры и… перестала обеспечивать. Последние полтора года, благоверный жил на её средства. В итоге она благодарила меня и недоумевала от осознания того факта, что провела несколько лет своей жизни во сне. 
Что сделал я? В течение пары сессий перманентно и изощрённо подвергал насмешкам ее жертвенную роль. Вопрос успешности нашего взаимодействия состоял в следующем - смогу ли я разозлить ее таким образом, чтобы она не стала подавленной, а ощутила новые силы в себе?
Завершая рассказ об этом уровне, хочу отметить, что в принципе большинство людей тяготеет именно к решению проблем на нём, т.к. два предыдущих требуют самостоятельных действий и в конечном итоге - изменения жизни. И, разумеется, симптоматическое лечение дает гарантированный результат в отличие от психотерапии, возможно, более долгосрочной и неоднозначной.

Теперь вернемся к ситуации с компетенцией психологов. Понятное дело, что они возмутились (вместе и каждый в отдельности), потому, что задали себе следующий вопрос: «Почему мы можем исследовать психику, а помогать людям не можем?»
Если психотерапия не является медицинской сферой, то почему для занятия ей нужно клиническое образование? 
Почему психиатры, не обладающие знаниями в области человеческой психологии, могут помогать, а мы нет? 
Задавать себе эти вопросы дополнительно стимулировал тот факт, что деятельность психолога не лицензируется, т.к. не является медицинской. 

Тогда они сделали очень простую весчь. Придумали новый термин – психокоррекция. Это деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям, а так же исправление особенностей психологического развития, если они мешают человеку достигать поставленные цели. Как вы видите, они как бы сказали: ладно, раз лечить психику мы не можем, то будем адаптировать человека с жизненным условиям, путём формирования нужных качеств. Внимательный читатель поймёт, что это лишь одно из множества определений, которое с равным успехом можно дать психотерапии.
Психокоррекция возникла из деятельности отечественных психологов, которые изучали детское развитие и помогали им социализироваться и взрослеть. В дальнейшем эти наработки послужили базисом для теоретики и практики работы со взрослыми. 
Добавив сюда уж совсем широкий термин – психологическое консультирование, психологи получили право заниматься психотерапией, только под другими названиями. Споры о том, являются психокоррекция и психотерапия синонимами идут до сих пор, но скорее всего их ведут те люди, которым либо нечем заниматься в этой жизни, либо они чрезмерно вовлечены в процесс, который я опишу в следующем абзаце.

Есть профессиональный анекдот. Умирает старый психоаналитик и зовёт к смертному одру сыновей.
- Тебе, - говорит он старшему, - я отдаю свой дом.
- Тебе, - говорит среднему, - я отдаю все свои деньги.
- А тебе, - говорит младшему, - я отдаю самое дорогое – своих клиентов.

Главное, за что мы боремся - поток клиентов в наш кабинет. Это стремление прячется под соусами «заботы о безопасности клиента и страже основ профессиональной этики», но на самом деле это простая конкуренция. Да, большинство из нас имеет собственные моральные принципы, которые более или менее совпадают с общими понятиями об этике. Но не надо лгать. Мы конкурируем за работу и ее результаты – количество положительных отзывов, которые дают нам самооценку и деньги. Но вне зависимости от этих факторов, каждый психолог, психотерапевт и психиатр, считает себя самым лучшим, а свои услуги – самыми эффективными. 

Как выделиться? Самый верный способ – сказать, что другие дерьмо, а ты конфетка. Они подделка, а ты настоящий. 
Здесь любят выделяться коллеги, которые обладали возможностями изучать психотерапию за рубежом. Эти ушли в многолетнее обучение, повышение квалификации, ездили по симпозиумам, проходили супервизии и, в конце концов, получили дипломы и сертификаты международного уровня. 
Система профессиональной подготовки и отбора призвана обезопасить клиента от непрофессионализма и оградить его от невротических или психических проблем терапевта, но, разумеется, это не работает. 
Есть хорошая статья – «Профанация психотерапии», которую написала психотерапевт А. Варга. Там она пишет о классической процедуре, которая позволяет отделить зерна от плевел и обеспечить безопасность наших клиентов. 
Среди комментариев нашёл один особо прикольный, от коллеги, работавшего за границей – там, где поддерживаются строгие стандарты. Цитирую: «Однако, только за время моего пребывания в резидентуре Торонтского университета в середине 70-х "Главный" психиатр и психоаналитик всея Канады, президент и председатель Канадской психиатрической ассоциации и психоаналитического общества и почетный член всех возможных международных профорганизаций д-р S.G. связался со своей клиенткой и полетел со всех своих постов. Один из поддерживавших меня, за что я ему благодарен, докторов, который заведовал образованием резидентов, как я потом узнал, оказался в центре скандала соблазняя подопечных обоего пола. А мой личный супервайзор д-р D.F. - алкоголиком, лекции которого было трудно, иногда, понять. Хотя и у него я многому полезному научился».

Не буду здесь рассматривать тягу к совершенствованию как признак патологии, замечу лишь, что погружение в учёбу и работу вряд ли возможно без ущерба для остальной жизни. 
Вообще, когда слышу от психолога, что он увлечён своей работой, я внутренне напрягаюсь. Тут есть какой-то подвох.
По-настоящему увлекаться стоит лишь жизнью, а она состоит из множества сфер. К месту слова Фрейда, который сказал: «Лучшими психотерапевтами становятся не собственно медики, но в сотрудничестве с ними, литераторы, преподаватели, адвокаты или социальные работники. Они понимают человеческую природу, больше связаны с людьми и идеями и не согласились потратить всю свою юность лишь на приобретение специальности». 

Все знают, научить человека технике рисования можно, но художником он не станет. Он может научиться рисовать, но произведения будут «мертвыми». В них не будет искры божественной идеи, которая отличает истинное искусство, от ремесла. Поэтому психотерапию от подделок отличает способность психолога или терапевта импровизировать основываясь на чувственном восприятии клиента и контекста работы с ним. А порой, как в приведённом случае с Витакером и мальчиком - результат дают действия, которые неочевидны для самого терапевта.

Вот почему психотерапия, она же психокоррекция – товар эксклюзивный. Иногда пишут, что, мол, психотерапевт должен обладать максимальным количеством техник, тогда он мастер. 
Наверное, это правда, но лишь с одного конца. На втором конце находится следующее утверждение - результат психотерапии не является результатом применения той или иной техники и даже не стратегией их выбора. 
Ключевой фактор – личность психотерапевта. В некотором роде, он должен демонстрировать своей жизнью и ее условиями ту цель, к которой хочет прийти клиент в изменении своей. 

Текст получился и так довольно большим, поэтому я приступлю к рекомендациям. Как «грамотно» выбрать психолога или терапевта тому, кто хочет начать работать над собой?

Во-первых, психотерапия это услуга. Если вы хотите постричься, то тупо выбирать первого попавшегося парикмахера. Лучше сходить к двум-трём и выбрать того, кто сделает самую красивую стрижку. 
Если вы внимательно читали текст, то поняли что эффективность психотерапии как услуги, зависит от двух факторов: профессиональных навыков и личностных качеств специалиста. На этом этапе вам не избежать активности, которая будет залогом успеха.

Самая большая ошибка - стать заложником первого специалиста, к которому вы попали на приём. 
На первой встрече надо активно знакомиться с ним, чтобы понять, насколько вы готовы доверить ему свою жизнь? Посмотрите на то, как выглядит тот, к кому вы пришли? Лишний вес, помятое лицо, мешки под глазами, неопрятный внешний вид или стиль одежды из прошлого века – всё это должно навести на тревожные мысли. Расспросите специалиста о его жизни, увлечениях. Вы можете спросить о том, женат ли он? С кем живёт? Какие книги являются любимыми? Какое кино смотрит? Попробуйте узнать о личности того к кому вы пришли. Помните, этой личностью он будет вас лечить. Если специалист кажется вам «странным», то лучше попрощаться и уйти.

Как понять, что терапевт обладает знаниями и может применять профессиональные приёмы? Должна быть динамика. В идеале после каждой новой встречи вы должны выносить что-то новое для себя. Когда клиент приходит ко мне на очередную сессию, я обычно спрашиваю: «Что изменилось, после нашей последней сессии?»
- Чувствую себя ужасно… всё стало ещё хуже, - говорит опечаленный клиент.
- Прекрасно, - восклицаю я, ловя его удивлённый взгляд, - это динамика! По-настоящему печально, если человек не меняется, ибо это свидетельствует о трёх возможных причинах, которые я укажу ниже.

В Америке существует практика, при которой услуги психотерапевта оплачиваются по медицинской страховке. Насколько я знаю, не более 12 сессий. Если вы хотите продолжать ходить, то платите из собственного кармана. Очевидно, что эти цифры не берутся «от балды». От себя добавлю, что по моему мнению если за 6-8 встреч вы не добились прогресса в решении проблемы, с которой пришли, то имеет место одна из 3 причин:
- с вами не занимаются психотерапией, а просто разговаривают;
- вам не подходит личность специалиста и/или его подход;
- у вас слишком высокий уровень психологических защит, который вы не можете преодолеть.

Лично меня утверждения «Я ходил к психологу в течение года раз в неделю, всё это время мы разговаривали о моём детстве» - пугают. Очевидно, что единственное в чём вы преуспели за это время, в кормлении указанного специалиста и его семьи. И ответственность за это лежит целиком на вас, потому, что мы являемся заложниками клиента. Да, стыдно знать, что клиент теряет время с вами и не сказать ему об этом, но невозможно знать заранее, сколько сессий ему надо, чтобы стать более осознанным. Об этом я уже писал.

Указанные причины не могут быть одинаково объективными для вас и вашего специалиста, т.к. в некотором роде вы всё равно по разные стороны баррикад. Поэтому единственное, что вы можете сделать – найти кого-то, кто покажется вам более эффективным. Правда, в последнем случае вы рискуете стать «профессиональным пациентом». Если вы поработали с тремя-четырьмя специалистами, а ваша жизнь так и осталась в жопе, то очевидно, что вам уже никто не поможет. Кроме вас.

Выберите пару-тройку разных специалистов. По направлениям, возрасту, количеству дипломов, может статься, что такая придирчивость и будет важнейшим шагом к решению вашей проблемы… и, разумеется, не забудьте, что среди них обязательно должен быть я – великий психолог Дима Печкин. Во всяком случае, у вас будет возможность понять, «кто здесь главный?» До встречи!